附件 4 河北省护士注册体检表姓名性别民族照片出生日期出生地婚否身份证号联系电话工作单位家族史既往病史(请如实提供既往病史,隐瞒病史责任自负,在每一项后面打√) 精神病有□无□心血管病有□无□癔病有□无□脑血管病有□无□癫痫病有□无□慢性肾炎有□无□严重神经官能症有□无□糖尿病有□无□吸食、注射毒品史有□无□慢性呼吸系统疾病有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□其他疾病有□无□(上述各项如有,请具体注明) 内科血压心脏及血管医师意见: 签字: 肺及呼吸道腹部器官神经及精神其他外科身高体重医师意见签字: 皮肤头、颈脊柱四肢肛门生殖器其他眼科裸眼/矫正视力眼底医师意见: 签字: 色觉其他耳鼻喉听力嗅觉医师意见: 签字: 耳鼻咽喉其他心电图检查医师签字: 胸部 X线检查医师签字: 腹部超声检查医师签字: 化验结果血常规: 肝功能: 肾功能: 其他: (必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 体检结果主检医师签字: 体检医院盖章年月日
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