江苏省护士执业注册健康体检表姓名性别出生年月半年内免冠 1寸照片身份证号码联系电话工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√) 精神病有□无□癫痫病有□无□癔症有□无□严重的神经官能症有□无□吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□内科血压/mmHg 心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm体重 Kg 医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳米右耳米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名: 胸部 X线检查医师签名: 腹部超声检查医师签名: 化验单粘贴处(必查项目:血常规、肝功能、肾功能) 体检医院公章主检医师签字: 年月日
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