姓名Р Р性别Р出生年月Р Р身份证号Р Р联系电话Р工作单位(毕业院校)Р Р请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)Р精神病有□无□癫痫病有□无□Р癔症有□无□严重的神经官能症有□无□Р吸食、注射毒品史有□无□严重的心脏病、心肌病有□无□Р慢性肾炎有□无□尿毒症有□无□Р传染性疾病有□无□影响肢体活动的神经系统疾病有□无□Р内科Р血压Р∕ mmHgР心脏Р Р医师意见Р签字Р呼吸系统Р Р腹部器官Р Р神经系统Р Р其它Р Р外科Р身高Р Р体重Р Р医师意见Р签字Р皮肤Р Р颈部Р Р脊柱Р Р四肢关节Р Р肛门生殖器Р Р其它Р Р眼科Р裸眼视力Р左Р矫正视力Р左Р色觉功能Р医师意见Р签字Р右Р右Р眼底Р Р其它Р Р耳鼻喉科Р听力Р左耳米Р左耳米Р Р医师意见Р签字Р唇腭Р Р嗅觉Р Р耳鼻咽喉Р Р其它Р Р心电图Р检查Р医师签名:Р胸部X线检查Р医师签名:Р腹部B超检查Р医师签名:Р化验单粘贴处Р(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)Р主检医生签字: Р Р体检医院公章:Р 年月日
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