进修医师工作单位邮编____________ 进修科室_________ 北京大学第一医院进修人员登记表进修专业____________________________ 进修时间____________________________ 姓名____________________________ 所在科室床位数( 专业)________________ 选送单位____( 省)____( 市)_____( 地区)_____ 地址____________________________ 选送单位医院级别____________________ ( 进修表空格全部填写清楚,内容必须真实作为我院录取基本条件) 填表日期_________ 年______ 月______ 日姓名性别年龄照片民族最后学历( 证书) 职称参加工作时间籍贯本人联系电话职务健康情况单位电话( 区号) 主要学历起止年月学习经历(按时间顺序从大学开始) 所学专业学制主要经历起止时间工作单位科室时间执业医师资格有发证日期注册时间无资格证书编号(必须填写)注册证书编号(必须填写) 选送单位须对所填写内容保证其真实性进修目的本人专业及外语水平工作单位推荐意见领导审批意见( 盖章) 备注: 选送单位须知,因国家医疗处理条例的颁布执行,我院规定选修人员在我院学习期间如发生任何医疗事故,将由选送单位负全部责任。请附毕业证书复印件接受单位领导意见主任签字年月日备注
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