附件4HIV抗体复检检测单秘密编号送检单位送检日期年月日送检样品血(全血□血浆□血清□)唾液□尿□送检人群姓名性别年龄职业国籍民族既往病史现住址________省_____市_____县(区)______乡(镇、街道)______村_____(门牌号)户籍地址________省_____市_____县(区)______乡(镇、街道)______村_____(门牌号)身份证号码联系电话初筛复检(第一次)复检(第二次)检测方法ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验:______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验:______ELISA□PA□化学发光□RT□其它实验:______检测日期年月日年月日年月日试剂厂家批号有效日期检测结果阳性□阴性□阳性□阴性□阳性□阴性□复检结论HIV抗体待确证□阴性□检测者审核者送检单位(公章):备注:电话:邮编:中国疾病预防控制中心制订
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