HIV抗体报表及检测咨询个案登记表

,HIV抗体不确定□是,不知道结果□否本次是否进行HIV抗体筛查检测*:□是□否(跳至下一栏)本次筛查检测结果是:□HIV抗体待复检□HIV抗体阴性如本次筛查检测结果是“HIV抗体待复检”:(1)最近是否出现下列结核相关症状*(可多选):□咳嗽、咳痰持续2周以上□反复咳出的痰中带血□夜间经常出汗□无法解释的体重明显下降□经常容易疲劳或呼吸短促□反复发热持续2周以上□淋巴结肿大□结核病人接触史(2)填写求询者以下几项信息:求询者姓名:_________________(求询者家长姓名:________________)民族:___________族身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□现住地址:________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)户籍地址:________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)本次是否进行梅毒血清抗体检测*:□是,梅毒抗体阴性□是,梅毒抗体阳性□否本次是否提供了检测后咨询:□是(日期:_____年___月___日)□否本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务(可多选)*:□提供HIV抗体确认检测机构信息□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息□提供性病诊断治疗机构的信息□提供机会性感染治疗及其它艾滋病相关疾病治疗机构的信息□提供预防母婴传播干预服务的机构信息□提供心理咨询和帮助机构的信息□提供结核诊断治疗机构的信息□提供社区美沙酮维持治疗门诊信息□提供清洁针具交换点(中心)的信息□提供妇女健康关爱中心信息□其它(请说明)_________________□未提供转介服务咨询员:___________填表日期:_______年____月____日备注:*为必填项。