本科生寒假返校前生活轨迹记录表(请学生每日自行记录)姓名:学号:年级:如:2017级行政班级:学院/书院:.专业:手机号:辅导员:民族:性别:.宿舍号:如:X号楼XXX室家庭住址:联系人手机号(父母手机):.返校日期:X月X日到校日期:X月X日返校方式:(选填:飞机/火车/大巴/自驾/其他)车次/航班号:(本行信息开学日期确定后填写)填表人必须保证以下所填信息的真实性,如有数据填报不实,由此产生的一切后果由填表人承担。日期是否在湖北居住生活(是/否)是否与武汉人员接触过(是/否)是否与疑似病例或确诊病例接触过(是/否)具体活动或生活地点(XX省XX市XX区(县))今日是否外出(是/否)外出是否佩戴口罩(未外出,请填“否”)今日具体外出地点(未外出不填)今日外出交通工具(未外出不填。如乘坐航班、高铁,请注明航班号、车次)今日是否有不适症状(如发热、咳嗽、乏力等,若无不适,请填“否”)若有不适,目前采取何种措施(如入院观察、集中观察、居家观察等,若无不适,请填“否”)2月12日2月13日2月14日2月15日2月16日2月17日2月18日2月19日2月20日2月21日2月22日2月23日2月24日2月25日2月26日2月27日2月28日2月29日3月1日3月2日3月3日注:可自行续行填写直到返校。今日体温(如:36.5℃)
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