学生寒假提前返校申请表姓名性别现住宿舍号所在学院所在班级联系电话家庭详细住址家庭联系电话申请假期在校住宿时间2014年月日至2014年月日申请假期提前返校原因:学生签名:年月日学生个人承诺:假期期间,我因个人原因请求提前返校,为维护良好的住宿秩序和广大同学们的住宿安全,我承诺做到以下几点:1.在校留宿期间严格遵守学校学生管理相关规章制度,服从宿管站管理人员的管理,随身携带好学生证以配合宿管站管理人员的检查。2.自觉遵守作息制度,晚间按时回宿舍休息。3.不留宿外来人员,不在宿舍内自炊,不点蜡烛,不使用明火。4.自觉遵守各项安全卫生管理制度及其它校规校纪,保持室内外卫生清洁,不使用任何违章电器等。5.离开学校时,主动向管理人员说明情况并登记好离校时间。6.不参与非法社团组织,不参加未经批准的各类集会、游行,言行文明。7、凡在假期推迟离校期间,在校内外发生的一切人身财产安全问题,均由我本人承担。承诺人(申请人)签字:2014年月日学生家长意思(如果学生家长不能到校,请辅导员如实填写与学生家长电话联系记录):学生家长签字:联系电话:班级辅导员意见:辅导员签字:联系电话:年月日学院负责人意见:学工办主任签字:分管院领导签字:学院印章:年月日学生处审核意见:审核人签字:印章年月日注:本表一式二份,学院保留一份,学生处宿管科一份存档。
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