党员出国(境)保留组织关系(停止党籍)申请表编号:姓名性别民族出生年月工作(学习)单位及职务参加工作时间职业身份入党时间□正式党员□预备党员所在支部所赴国家(地区)名称出国(境)日期计划出国(境)时间出国(境)事由申请人签名:年月日所需递交的证明材料名称停交党费时间对党籍的要求□保留组织关系□停止党籍申请保留期限从年月日起,至年月日止。出国(境)后联系方式单位/住址E-mail信箱固定电话/手机号码QQ号码/微信号其他联系方式(配偶亲属等)党支部审查意见党(工)委审批意见支部书记签名:党支部(盖章)年月日基层党(工)委负责人签字:党(工)委(盖章)年月日县级或系统组织部门意见(盖章)年月日备注说明:1.本表为Excel格式,除“党支部审查意见”、“党(工)委审批意见”、“县级或系统组织部门意见”、“备注”栏外,其余栏目由党员本人填写。本人档案、党支部、基层党(工)委、报上级党委组织部门各一份留存。2.党员保留组织关系(停止党籍)时间与出国(境)时间相同。3.职业身份,按以下代码填写:①机关事业单位在职人员;②国有企业在职人员;③非公有制经济组织人员;④农村(街道社区)人员;⑤高校学生;⑥机关事业单位离退休人员;⑦国有企业解除劳动关系人员;⑧社会组织人员;⑨其他。4.出国(境)日期,填写党员出国(境)具体日期。5.计划出国(境)时间,填写党员计划出国(境)起止时间。6.如因各种原因,党员未能出境的;或出境后,经批准延长保留党籍期限的,基层党组织应将此情况填写在“备注”栏内。
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