___________________学校(幼儿园)流感样病例情况登记表编号班级儿童姓名性别出生年月家长姓名家庭地址联系电话就诊情况发热咳嗽咽痛全身酸痛头痛乏力眼结膜充血流鼻涕打喷嚏消化道症状并发症其他接种史备注医院时间时间体温时间接种单位调查人:_______________________________调查时间:____________________________________________学校(幼儿园)流感样病例情况登记表编号班级儿童姓名性别出生年月家长姓名家庭地址联系电话就诊情况发热咳嗽咽痛全身酸痛头痛乏力眼结膜充血流鼻涕打喷嚏消化道症状并发症其他接种史备注医院时间时间体温时间接种单位
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