证件类别 6港澳通行证,7台湾通行证号码状况 4离婚,9未说明Р 9其他法定有效证件。Р 年月日 1研究生,2大学,3大专 11公务员,13专业技术人员,17职员Р 出生文化 4中专,5技校,6高中个人 21企业管理员,24工人,27农民,31学生Р 日期程度 7初中及以下身份 37现役军人,51自由职业者,54个体经营者Р 70无业人员,80离退休人员,90其他Р 死亡年月日死亡 1医疗卫生机构,2来院途中,3家中死亡时是否处于妊娠期 1是,2否Р 日期时分地点 4养老服务机构,9其他场所,0不详或妊娠终止后42天内Р 生前户籍常住Р第工作单位地址地址Р一可联系的联系家属住址Р联家属姓名电话或工作单位Р 致死的主要疾病诊断疾病名称(勿填症状体征) 发病至死亡大概间隔时间Р填 I.(a)直接死亡原因Р写(b)引起(a)的疾病或情况Р单(c)引起(b)的疾病或情况Р位(d)引起(c)的疾病或情况Р存 II.其他疾病诊断(促进死亡,但与Р根导致死亡无关的其他重要情况) Р 身前主要疾病 1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构身前主要疾病 1尸检,2病理,3手术,临床+理化Р 最高诊断单位 4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊最高诊断单位 5临床,6死后推断,9不详Р 医师姓名医疗卫生填表日期年月日Р 机构盖章Р (以下由编码人员填写)根本死亡原因 ICD编码: Р Р 死亡调查记录Р Р 死者生前病史及症状体征: 以上情况属实,被调查者签字: Р Р Р Р 被调查者与死者联系联系地址Р 姓名关系电话或工作单位Р 死因推断调查者签名调查日期年月日Р Р 注:1此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;2被调查者应为死者近亲或知情人;3调查时应出具以下资料: Р 被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
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