0 广东省卫生厅Р 广东省公安厅制表Р省市区(县) 户口所属街(镇): Р死者Р姓名Р性 1、2Р别男女Р主要职业Р及工种Р身份证编号Р婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 9、不Р状况婚婚偶婚详Р文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 9、不Р程度半文盲学学学详Р民Р族Р生前工Р作单位Р常住户Р口地址Р出生日期年月日Р实足Р年龄Р死亡 1、医 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 9、不Р地点院室医院途中其他详Р死亡日期年月日Р家属或Р委办人Р关系Р电话Р工作单位Р或住址Р致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名,勿填症状体征)РⅠA:导致死亡的直接病因Р B:引起A的疾病或情况Р C:引起B的疾病或情况РⅡ其他疾病诊断(促进死亡,但Р与导致死亡无关的其他重要情况)Р发病到死亡的大概时间间隔Р Р Р Р死者生前上述疾病 1、省级(市) 2、地区级(市) 3、县级(区) 4、卫生 5、乡村 6、未就 9、其他及Р的最高诊断单位医院医院医院院医生诊不详Р死者生前上述疾病最高诊断依据:1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床+理化 5、临床 6、死后推断 9、不详Р住院号(尸检号): 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年月日Р公安部门意见Р(盖章) Р民警Р签字Р注销户口日期(盖章)Р 年月日Р(以下由统计根本死亡原因 ICD编码统计分类号:Р人员填写) 损伤中毒的外部原因 E编码统计分类号:Р死亡医学证明书Р第六联:区街镇统计死亡人员用РNO:0000000 广东省卫生厅Р广东省公安厅制表Р死者Р姓名Р性Р别Р民Р族Р实足Р年龄Р身份证编号Р常住户口地址省市区(县)Р Р生前工作单位Р死亡地点Р死亡Р原因Р死亡日期Р 年月日Р委办人Р姓名Р联系Р电话Р医生(法医)Р签字Р户籍民Р警签字Р医疗(尸检)单位盖章Р年月日Р派出所盖章Р 年月日Р区、街镇民政部门按月到办证中心或派出所领
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