年月日Р姓名Р性别Р出生日期Р近期二寸Р免冠正面Р半身彩色照片Р身份证号Р工作单位Р出生地Р民族Р婚否Р既往病史Р家族史Р身高Р 厘米Р体重Р千克Р(盖体检医院公章)Р眼Р裸眼视力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р 年月日Р矫正视力Р眼疾Р色觉Р耳鼻咽喉Р听力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р年月日Р耳疾Р鼻及鼻窦Р嗅觉Р咽Р喉Р口腔Р粘膜Р医师意见:Р签名:Р年月日Р牙及牙龈Р舌Р内Р科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р/ mmHgР医师意见:Р签名:Р年月日Р发育及营养Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р肝、脾、双肾Р腹部包块Р其他Р外Р科Р皮肤Р淋巴结Р医师意见:Р签名:Р 年月日Р头、颈Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р肛门Р生殖器Р其他Р辅助检查附报告单Р胸透或胸X片Р签名:Р心电图Р签名:Р肝功能Р签名:Р乙肝表面抗原Р签名:Р血常规Р签名:Р尿常规Р签名:Р体检结果Р结果(请在以下项目序号前打“√”表示体检结果):Р1、良好 2、一般 3、有精神病史 4、色盲Р5、色弱 6、双耳听力障碍 7、传染病传染期 8、其他残疾或功能障碍Р9、有慢性病:①心血管病;②脑血管病;③慢性呼吸系统病;④慢性消化系统病;Р ⑤慢性肾炎;⑥结核病;⑦糖尿病;⑧其它慢性病(具体):Р Р※如属上述结果第6、7、8项之一者,请具体说明:Р Р Р(体检医院盖章)Р 主检医师签名: 年月日Р用人单位意见Р(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)Р Р Р盖章Р负责人签名: 年月日Р Р注: 1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。Р2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р3、X线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4纸上。Р4、用人单位签署意见后,此表随注册申请材料交注册机关。Р5、此表用A4纸双面印制。
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