安徽省二级以上医疗卫生机构Р对口支援乡镇卫生院支援人员工作鉴定表Р姓名性别毕业院校Р出生日期民族医学专业最高学历Р工作单位专业Р职务任现职时间Р职称任现职时间Р援助任务Р完成情况Р个人总结Р受援卫生院Р所在科室科(室)主任签字: Р考核意见年月日Р受援卫生院Р考核意见院长(签名) : 单位(盖章): 年月日Р支援单位Р考核意见院长(签名) : 单位(盖章): 年月日Р注:1、“援助任务完成情况”、“个人总结”栏可令加附页(A4纸张)。Р2、本鉴定表1式3份,支援单位、受援卫生院所在县(区)和市卫生局和1份;
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