责,并承担内容不实之后果。产生单位法人代表(签字): 经办人: (备案章) 年月日负责人:年月日说明: 1、危险废物产生单位须提交本表一式三份,由法人代表签字并加盖单位公章,同时须按《上海市危险废物管理(转移)计划备案规程》提交有关资料。 2、危险废物拟跨省转移或出口的,须在备案表中明确填报去向,并按国家和本市有关规定另行提交完整的申请材料、办理有关核准手续(备案时已提供相关材料的,请注明,但无须重复提供)。已予备案的,不视作环保行政主管部门已核准其危险废物跨省转移或者出口申请。 3、变更备案的,应当填报产生单位基本情况和与变更内容相关的所有栏目,并在备注栏内注明变更的事项。同时,提供与变更事项有关的证明材料。 4、一次性备案的,还应在备注栏内注明一次性产生危险废物的原因,并附相关证明材料。 5、符合备案要求的,由备案机构在三份备案表加盖备案章并加注编号,一份由备案机构留存,一份返还申报单位,另一份由备案机构交危险废物产生单位的环保监管机构留存。上海市危险废物转移计划登记表编号: 一、危险废物生产单位基本情况单位名称:( 公章) 单位地址:邮政编码: 所属区县代码:行业代码: 联系人姓名:联系电话: 企业类型: 单位法人代码: 二、危险废物产生情况废物类别废物名称废物代码废物特性废物形态包装要求废物转移量(吨/年) 含主要有害物质名称及含量主要有害物质含量(%) HW 123 HW 123 HW 123 HW 123 HW 123 三、危险废物运输单位基本情况单位名称: 单位地址:邮政编码: 联系人姓名:联系电话: 道路运输经营许可证: 四、危险废物转移去向废物代码危险废物经营许可证单位许可证编号危险废物处理方式(√) 贮存收集利用处置我特此确认,本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我对本单位所提交的材料的真实性负责,并承担内容不实之后果。法人代表:(签字)日期:
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