康危险因素调查和一般体格检查,提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。掌握辖区内 65岁以上老年人口数量和有关情况,建立健康指导,实行动态管理。在乡镇卫生院的指导下,每年对 65岁以上老年人进行 1次健康管理服务,并按照居民健康档案规范做好体检表的填写、更新。 8 慢性病管理对辖区内高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理,定期进行随访,每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。对乡村医生进行相关业务知识培训;负责高血压、糖尿病等慢性病的患病及发病等病情的收集、整理、上报,参与行为危险因素及专项疾病患病调查;进行高危人群筛查、干预与管理,提供政策咨询和健康到指导、咨询服务; 对辖区内 35岁及以上常住居民,首诊测量血压;做好高血压患者的就诊登记,登记内容要完整、清楚和准确;对于原发性高血压患者每季度定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于 1次,相关信息及时记录归档; 对辖区内 35岁及以上常住居民,首诊测量血压;指导村卫生室做好原发性高血压患者每年 4次随访,对高血压患者每年进行 1次全面健康查体; 对工作中发现的 2性糖尿病患者进行针对性的健康教育,指导村卫生室做好 2型糖尿病患者的 4 次随访,对2型糖尿病患者每年至少应进行 1次较全面的健康检查。对于 2型糖尿病患者每季度定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于 1次,相关信息及时记录归档。 9 重性精神疾病管理对辖区重性精神疾病患者进行登记管理;在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。对乡村医生进行相关业务知识培训,指导乡村医生为重性精神疾病患者建立健康档案;在专业机构的指导下,做好对重型精神病患者的管理、康复指导与信息评估。为重性精神疾病患者建立健康档案,每季度至少随访 1次。第5页
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