学校“一人一档”疫情防控信息表采集表

学校“一人一档”疫情防控信息表采集表 Р Р档案编号： 建档时间： 年 月 日 Р Р学校 班级 教师/员工/学生 Р姓名 性别 民族 出生年月日 Р现居住地址 籍贯 Р本人电话 家长姓名?及电话 本人目前?健康状况 Р假期是否前往?疫情防控重点?地区及前往?地点 是 前往时间 前往地点 返黔时间 Р 往返交通?工具 中转地 是否落实居家隔离观察或定点隔离观察 Р 否 Р家庭共同生活成员?及其健康状况 Р是否接触过?疑似或确认?患者 是 接触时间 是否落实?居家隔离观察?或定点隔离观察 核酸检测 Р 否 Р近14天出省?返匀行程 出发地 中转地 抵匀时间 Р 交通工具 核酸检测 Р填表日前14天身体健康状况记录 Р日期 当日所在地 体温 检测人 健康情况 其他症状 当日行程 健康码 Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 Р Р 填表人签名： 填表时间： 年 月 日