发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。包括无医疗护理并发症、差错、事故及纠纷。护理风险是指在诊疗护理过程中可能会发生的、在护理目的之外的危险因素。护理差错与事故凡在护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错,对病人产生直接或间接影响,但未造成严重不良后果者,称为护理差错(事故与差错的区别主要时后果的差异,凡事故产生均造成不良后果)。案例案例1:一位62岁的脑出血女性患者,由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化,错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者,当这位护士发现错误时,血液已被输入约50ml,结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。案例2:M玉和N玉二位患者同名不同姓,即两位患者名字仅一字之差。护士将患者M玉的电脑治疗单误打成N玉,并将治疗单贴在N玉输液患者的输液瓶上,正准备给N玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对,按照错误的治疗单加药后,将M玉的药输给了N玉。约10分钟左右患者发现药物不对,护士立即拔针,患者无反应。(M玉用药为阿奇霉素,N玉用药为林可霉素,患者无不良反应。)案例3:患者,男性,45岁,因腰痛、腰背部活动功能受限3d入院。入院后第3天,主班护士(护理师职称)于11:00将两盒头孢拉定发给了患者,患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻床患者的。以上3组查对制度不严案例分析根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。
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