: ?患者,男性, 45岁,因腰痛、腰背部活动功能受限 3d入院。入院后第 3天,主班护士(护理师职称)于 11:00将两盒头孢拉定发给了患者, 患者及时提出质疑,认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药,后经查实,发现药是邻床患者的。以上 3组查对制度不严案例分析根据文献报道,给药问题在医院风险管理问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面,问题出现的原因主要是查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对,而造成差错。案例4:揭胶布致皮肤破损的案例分析?病例介绍: ?患者,女性, 72岁,因慢性肾功能不全入院治疗,在住院过程中发生左心衰,给予紧急抢救,抢救过程中静脉输液部位发生渗漏,由于患者皮肤干燥,弹性性差,拔针揭胶布时将皮肤撕破 1厘米乘 2厘米伤口。?专家意见及点评: ?这是一起由护士操作引起的直接护理风险,在护理过程中要保护患者不发生损伤,揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧,不应该强行揭取,可用生理盐水浸湿胶布后轻揭,防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下,皮肤受伤后难以愈合。案例5:抽血医嘱发生耦合性错误案例分析?案例介绍: ?患者男性, 31岁,因外伤入院,入院后需急诊手术治疗, 术前医嘱急查血常规及凝血四项,但医生在检验申请单上没注明“急查”字样,护士处理医嘱时,没有发现医生失误,造成血标本送至检验科后,检验科未按急诊检验处理,检验结果发放延迟导致手术不得不推迟。?专家点评(1)医嘱本身不完善,有缺陷却被执行,差错与医生、护士都有关,可见二者之间存在耦合性,这类差错时医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性差错。(2)由于护士是执行医嘱的终端者,护士必须消除“医嘱错误与护士无关”的错误思想,对医嘱做好查对及把关,否则将承担连带责任。
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