个人史、家族史无特殊。查体: 神志清楚,语言迟缓,思维力、理解力、计算力、记忆力均有所下降;颈软, 稍抵抗,颌胸 2横指,克氏征阳性;双眼畏光,双侧瞳孔等大等圆,未见 K-F 环,左眼辐奏反射受损。伸舌震颤, 四肢肌力 4级,肌张力增高,病理征未引出。指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准, 伴震颤, Romberg 征( +),行走步基略宽,一字步不稳。腱反射活跃, 双侧 Gordon 征均阳性。入院诊断记忆下降、运动障碍查因: 肝豆状核变性? 代谢性脑病? 颅内感染? 自身免疫性疾病? 帕金森综合征? 实验室检查? 2015.5.30 血常规: WBC : 15.03 * 10^9/L ,中性粒比值: 82.8% ;肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、 ESR 、 CRP 、 HIV 、乙肝三对、肿瘤标志物均正常; ? 2015.5.31 脑脊液常规正常,生化:蛋白 686.48mg/L, 余正常; ? 2015.6.1 梅毒全套:梅毒初筛加滴度阳性( 1:16 ) 梅毒特异性抗体阳性? 2015,6.1 自免肝全套、甲状腺功能正常、 GAD-Ab 正常? 2015,6,2 抗心磷脂抗体 Ig 101.70(0-20GPL) 实验室检查? 2015.6.2 复查腰穿脑脊液常规:细胞总数 57 * 10^6/L , 白细胞 6* 10^6/L 脑脊液生化:蛋白 553.06mg/L, 余正常脑脊液梅毒全套: 梅毒初筛加滴度阳性( 1:1 ) 梅毒特异性抗体阳性影像学资料?胸片正常; ?视频脑电图:中度异常视频脑电图和脑电地形图; ?腹部彩超:未见异常; ?甲状腺彩超:双侧叶多发囊性结节,考虑滤泡囊肿可能性大; ?心脏彩超:未见明显异常; 头颅 MRI ?右侧基底节区异常信号,性质待定,脑梗塞?结合临床及复查; ?双侧上颌窦类囊性异常信号,粘膜囊肿? ?右侧下鼻甲肥大。
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