2人在内室循环水箱南侧进行引风机风道维护作业,四车间操作工赵锡盛在内室门口附近清理地面积水。随后,姬国忠也来到作业现场。15点10分左右刘明鹏和姬国忠在转身离开地下室内室时,听见作业区域有异常声音,刘明鹏和赵锡盛看到堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光,随即产生爆燃,黄色烟雾迅速弥漫。刘明鹏、赵锡盛、姬国忠三人因现场烟雾大、气味呛,跑出地下室。刘明鹏跑出地下室后,立即打电话向四车间副主任王云重报告,企业立即组织应急救援。8二、相关事故案例回顾(山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故)事故教训1、风险辨识及管控措施不到位。四车间动火作业风险分级管控JHA记录表中,将动火风险全部判定为低风险。未按照《安全生产法》第二十六条的规定,对采购的LMZ冷媒增效剂,进一步跟踪索要相关资料、了解新材料的组分及其危险性。风险管控措施不落实,负责对此次动火作业现场审核确认及审批的相关人员,未对作业现场存放的LMZ冷媒增效剂进行风险辨识,未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。9二、相关事故案例回顾(山东济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4·15”重大着火中毒事故)2、对特殊作业安全管理不到位。未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB 30871-2014),票证管理混乱,未按规定存放动火和临时用电特殊作业票证,未按公司制度在车间公告展示;受限空间管理未结合现场情况的变化重新进行辨识,未将作业条件发生变化的地下室纳入受限空间管理,未办理受限空间作业票证;作业前风险分析、现场确认环节存在重大缺陷,没有识别出施工作业现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂的风险危害因素;动火作业审批把关不严,安全措施落实不到位,在未采取LMZ冷媒增效剂移除或隔离防护措施前(仅在动火作业票证中划掉电焊机作业,实际上切割也属于动火作业),违规将动火作业票证交给现场监护人、作业人,形成事实上的审批。10
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