步诊治,遂于今日来我院就诊,门诊以“疱疹性咽峡炎”收入我科,患儿自患病以来,精神稍差,食欲减退,大小便可,体重无明显异常改变。护理评估既往史:否认"肝炎"、"结核"等传染病史,否认明确药物过敏史,否认手术外伤及输血史,患儿平素体健,预防接种按计划进行个人史:患儿系G1P1足月孕因“社会因素”行剖宫产出生于我院产科,产重不详,否认抢救、窒息史,无长期外地居留史,无血吸虫病流行区疫水接触史。生长发育史:3月抬头,7月坐,10月站,1岁走路,1岁喊"奶奶",生长发育基本同正常同龄儿。家族史:父母及同辈健在,无遗传性及家族性疾病患者;家族中无类似疾病患者中医望诊、闻诊、切诊:望之无异常,患儿以发热、少食为主要表现。哭声响亮。舌苔薄白而润,脉浮紧。护理评估体格检查T36.5℃P126次/minR28次/minW12kg。发育正常,营养良好,神清,神稍萎,检查合作,抱入病房。口唇及唇周无发绀,呼吸平稳,未见明显三凹征,皮肤弹性尚可,眼眶无凹陷,全身浅表淋巴结未扪及明显肿大,鼻腔通畅,咽充血,扁桃体I°肿大,咽喉壁及扁桃体可见充血滤泡,无分泌物,颈阻阴性,两肺呼吸音粗,双肺可闻及明显痰鸣音,未闻及明显哮鸣音,心率126次/分,心律齐,心音欠有力,各瓣膜区未闻及明显杂音,腹软不胀,肠鸣音不活跃,4次/分,肝、脾肋下扪及不明显,下肢无可凹性水肿,生理反射存在,病理征引出不明显,肢端稍凉,毛细血管充盈时间3秒。护理评估辅助检查入院查随机指血糖:6.3mmol/l。血常规:白细胞:9.810^9/L;淋巴细胞比率:33.1%;中性粒细胞比率:55.2%;单核细胞比率:10.1%;红细胞:4.1510^12/L;血红蛋白:100g/L;血小板:32010^9/L;C反应蛋白:8mg/L;超敏C反应蛋白0.6mg/L初步诊断:中医诊断:感冒风寒证西医诊断:1、疱疹性咽峡炎2、支气管肺炎3、心肌损害?
全文预览
