阶段,配置制剂中成分错误、微生物污染、配置方法错误、剂量错误等质量风险严重威胁着患者用药安全,如果管理措施不当,则会引发严重后果。例如,美国某家医院的PIVAS药学技术人员,曾经误将10%氯化钾注射液当作肝素冲配到葡萄糖溶液中,造成了3个婴儿死亡的严重医疗事故。一、静配中心常见的不良事件类型1、确认医嘱、打印处方问题主要是指在确认、打印退药标签过程中发生的问题,如处理退药处理差错,导致退药不能及时找出而配置浪费;打印标签时机器故障、缺失打印纸,标签更换时贴带导致患者信息不全;重复打印使信息重复出现导致药品重复配置送至临床;重打标签时,患者信息输入错误且未经他人复核导致后续错误等。2、审核处方差错不合格处方中的药物用法、用量、给药途径、药物配伍合理性等问题,如配伍禁忌、药品所用溶媒不合适、用药剂量过量等未及时审核检出。专业知识缺乏及责任心不强导致各环节工作人员不能及时审核出不合格处方,不能及时反馈病区工作人员,使患者用药安全难以保障。3、排药差错常见问题包括药品少排、多排、漏排、排错药等。例如:(1)药品外包装(看似)或药名相似(听似)、“一品双规”的药品,当排药人员不能按规章制度仔细、认真工作时,很容易排错药品,造成差错的发生率较高;(2)已排好的冷藏药品次日重新配对成组时排错;(3)分批次(分筐)分错,造成次日执行配置计划时的当前批次的遗漏。4、核对差错(1)贴错液体标签据某院PIVAS统计该类差错约85例/月(月工作量100000例),占其总差错量的70%。其中99%在PIVAS内部即发现,并及时纠正;1%送至临床科室时由病区护士发现,但仍存在更严重不良事件发生的可能。(可取各汇总的输液总量,再另行贴签,可有效避免之)(2)核对时标签问题可能发生的标签丢失、黏附在排药筐或其他地方、退药标签当成正常标签处理、重复贴签等差错;(3)其它问题不合格医嘱未能检出,安全隐患较大。
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