系。与临床工作密切相关的法律法规执业医师法传染病防治法侵权责任法处方管理条例医疗事故处理条例抗菌药物临床应用管理办法、药品管理法医疗机构病历管理规定、母婴保健法等医疗文书的书写(一)医疗文书的意义:1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平,反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.5.出现医疗纠纷时,病历成为执行法律的依据.(二)基本要求:客观、真实、准确、及时、完整用蓝黑墨水蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,字体工整、清晰、书写整洁,不能涂抹擦拭,也不能剪贴.用双横线,加盖名章。病人叙述的疾病名称,须加双引号.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语,不要使用民家语言,病历完成的时限:大病历在入院后24小时内完成.首次病程在8小时内。重症患者纪录时间具体到几时几分.一张纸多处修改,须重抄.现病史记录完成后要及时完成病史确认签名。填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室然后按主述、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体检、病历小结或专科检查、辅助检查等逐项书写,下行空四格书写“初步诊断”,按主次列出疾病名称,在右下方签全名(无医师资格者需由上级医师签名)。3日内由上级医师书写“确定诊断”。门诊病历质量要求①一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者,应写明医院、科室和就诊日期。②初诊病历(1)主诉:主要症状+(部位)+时间;(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;(5)诊断:有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议;(6)处理:应正确及时。④医师签名医师签名应签全名,字迹清楚。
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