四川省人民医院医院感染管理办公室向钱历史事件深圳妇儿医院手术切口感染事件安徽省宿州眼球事件欣弗事件汕头市谷饶中心卫生院剖官产患者切口感染深圳妇儿医院手术切口感染事件1998年4月3日至5月27日,深圳市某妇儿医院,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡4小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;6月份现场调查发现,手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换……安徽省宿州眼球事件2005年12月11日,在安徽省宿州市某医院,为10例患者实施白内障超声乳化手术,造成患者眼球医院感染,其中9名患者单侧眼球被摘除。该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌,灌注瓶有气泡,消毒过期;手术器械未清洗干净,手术包灭菌时间、温度、压力不够,有湿包……欣弗事件2008年,安徽华源生物药业有限公司生产的克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液(欣弗)引发的药品不良事件:导致11人死亡以及93多例不良反应。主要原因1.灭菌程序2.装载量:五层VS七层汕头市谷饶中心卫生院剖官产患者切口感染2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。消毒供应中心消毒供应中心(室)指医院内承担各科室所有复用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门。无论规模大小,其工作直接影响着医疗质量、患者和医护人员的安全,与医院感染有着密切的关系。消毒供应中心管理模式根据消毒供应中心与手术室的相关程度分为分散管理模式集中管理模式
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