地嘱咐将此三包物品放入低温灭菌锅中以便灭菌,周六彭护士将次日要用物品放入低温灭菌锅中时发现该三包物品,想当然认为锅中物品肯定是灭菌的,就将此三包未灭菌物品取出放在已灭菌盒子保存,而顾护士在匆忙中将此三个包放入无菌柜中,也想当然认为已灭菌物品盒的物品应该是已灭菌,17日巡回护士在无菌柜中发现三包未灭菌的物品Р瑞士乳酪理论Р第一节风险管理概述Р1、风险:指人类无法把握与不能确定的事故所导致损伤的不确定性Р 2、风险管理是指对风险进行识别、衡量、分析、并在此基础上有效地处置风险,以最底成本实现最大安全保障的科学管理方法Р第一节风险管理概述Р医疗风险:存在于医疗护理活动中的各个环节。包括临床风险、职业安全与健康相关的风险、医院运营的风险Р护理风险管理:指对患者、护理人员、护理技术、药物、环境、设备、护理制度与程序等风险因素进行识别、评价和处理的管理活动Р护理风险管理的核心是——预防Р第二节护理风险管理Р1、风险管理的目标、原则?2、护理风险的识别、评估、分析?3、不良事件报告制度?4、安全文化Р1、风险管理的目标、原则Р目标:? 建立、维持及保障医疗服务环境的安全? 降低严重事故发生机会? 减少因医疗纠纷带来的损失?原则:找出风险、分析风险、控制风险Р2、护理风险的识别、评估、分析Р护理风险的识别通过多种途径的调查研究发现护理工作过程中的风险因素,获得风险信息,确认风险的性质,并分析产生风险原因的过程Р风险识别是对风险的连续动态鉴别过程Р2、护理风险的识别、评估、分析Р护理风险评估? 专家建议:用事件发生的概率(即可能性)和对个人及机构产生影响的严重程度(即因果关系),对风险因素进行评估Р 计算公式为:概率x严重程度=风险等级Р 香港医院管理局:严重事件报告系统所采用风险得分等级表风险的等级划分为:? 得分10~25为高风险? 得分6~12为中度风险? 得分1~5为低风险(见表1)
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