hemeGalleryContents4病史1235护理诊断护理目标护理措施护理评价病史患者,女性,68岁,因“发现外阴肿物半年”而入院。现病史:患者既往月经尚规则,48岁已停经。患者半年前开始出现外阴肿物,于行走活动后加重,休息后稍缓解,外阴肿物可还纳,无其他不适,患者现感外阴脱出物增大,进一步诊治至我院就诊,妇科检查发现子宫脱垂,门诊拟"子宫脱垂"收入院。患者起病以来,无胸闷、气促,无咳嗽、咳痰,无发热、畏寒,无下肢疼痛及下肢浮肿等不适,精神、睡眠一般,胃纳可,大小便无异常,体重无明显改变。既往史:既往体健,2009年发现“高血压”,自行服用“波依定”,自诉血压控制稳,否认“心脏病、糖尿病”等病史,自诉有“庆大霉素”、“磺胺药物”、“酒精”过敏史。入院情况生命体征平稳专科检查阴道:阴道前壁膨出。宫颈:肥大,Ⅱ度糜烂,无腺囊肿,有接触性出血,无举痛。部分宫颈脱出于阴道外,可还纳。血尿常规等抽血检查未见明显异常,胸片示主动脉硬化,心电图示I度房室传导阻滞。盆腔彩超示“子宫稍萎小(绝经期),内膜稍增厚(内膜厚度:5.6mm),右侧附件区未见明显肿块回声,左侧附件区小囊(大小15*15mm)”,肝胆胰脾双肾输尿管彩超示“脂肪肝声像,左肾内钙化斑,余未见明显异常”。入院情况心内科及麻醉科会诊后于3月14日行阴式全子宫切除+阴道前壁修补术。术后护理诊断1疼痛2舒适的改变与手术后的创伤有关与手术后的疼痛、体位及留置尿管、塞纱有关3.排尿形态的改变与留置尿管有关感染与患者手术前禁食及患者术后进食有关4.潜在并发症5营养失调:低于机体需要量护理目标疼痛减轻拔尿管后病人恢复正常排尿病人能逐渐适应,舒适感增加生命体征及有关化验检查在正常范围病人住院期间保持体重正常护理措施一般护理注意监测生命体征,控制输液速度,严密监测血压,发现异常及时报告医生。术后疼痛者,评估疼痛的程度,遵医嘱给予止痛剂。
全文预览