时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件的事实。Р四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。Р责任追究Р事件发生后,陕西省委、省政府高度重视,西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理,撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务,免去医院新生儿科主任、护士长的职务,免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。Р引以为戒,全面整改,确保医疗安全和医疗质量Р西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件,反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够,规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位;同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这起事件中汲取教训,引以为戒,采取有效措施,进行全面的检查和整改。为此,卫生部提出以下要求:Р(一)强化依法执业意识,确保医疗安全和医疗质量。各级各类医疗机构要从维护人民群众健康权益的高度重视医疗质量和医疗安全,严格遵守法律法规,切实加强医院管理,强化依法执业意识,注重医院内涵建设。要结合医院管理年活动,健全规章制度,规范医疗行为,确保医疗安全,提高医疗质量。要加强对医务人员遵守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度的教育和培训,提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力,增强恪守职业道德的自觉性。
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