头晕,心慌胸闷,夜间平卧明显,劳累后胸闷气喘加重,双下肢轻度凹陷性水肿。?舌暗红,舌尖有瘀点,苔黄腻,脉滑涩。?T 36.5℃ P 97次/分? R20次/分 Bp 160 /110 mmHg ?BMI为27.54Р入院诊断Р中医诊断:消渴-肝胃郁热兼血瘀证?西医诊断:1、2型糖尿病? 糖尿病肾病? 2、冠心病? 心功能不全Ⅲ级? 3、高血压病3级极高危组Р辅助检查Р心电图示:陈旧性下壁心肌梗塞 ST段改变?彩超提示:主动脉钙化?二尖瓣、三尖瓣中度返流,主动脉轻度返流?左室舒张功能稍减退,?双侧颈动脉内膜增厚并粥样斑块形成?右侧锁骨下动脉粥样斑块形成?轻度脂肪肝?胸部正位片:双侧胸腔少量积液?MR脑内多发腔隙性脑梗塞,脑萎缩Р治疗Р⑴Ⅰ级护理、糖尿病饮食?⑵给予0.9﹪NS 250ml+红花黄色素100mg静脉输入Qd,0.9NS10ml+前列地尔10ug静脉推注Qd改善循环治疗。?⑶、双克25mgTid 螺内酯40mgQd 单硝酸异山梨酯缓释片40mg Qd ,碳酸氢钠1.0g Tid,尿毒清颗粒5g Qid,硝苯地平控释片30mg Qd,阿司匹林0.1g Qd,氟伐他汀胶囊40mg Qd,?⑷遵医嘱给予中药保留灌肠,每日一剂,清热解毒?记24小时尿量Р辅助检查Р9月24日请心血管科会诊后:停用双克,改螺内酯剂量为40mg Tid,呋塞米 40mg Tid,地高辛0.125mgQd.Р护理诊断、措施、及效果评价Р2013-09-22-12:00?P1 营养失调:高于机体需要量,与胰岛素缺乏或功能不足导致葡糖糖利用障碍有关。?I1:①根据患者的情况制定合理的饮食计划,控制每日摄入总热量,多食新鲜蔬菜,保持大便通畅.? ②鼓励患者定时定量进餐,少量多餐,饮食不可过饱,维持理想体重。? ③鼓励患者养成良好的饮食习惯,低盐低脂饮食,忌肥甘厚味辛辣食物,忌食动物内脏蛋黄等,戒烟酒。
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