5 护士呼叫患者未回应? 6 鼓励患者参与查对? 7 姓名抄写错误? 20 世纪 50 年代,护理前辈黎秀芳创立了主要针对病人服药、注射、静脉输液的护理查对制度(三查七对)。?多年来护理查对制度作为护理核心制度, 为促进临床护理质量提高,保障护理安全发挥了重要的作用。? Social Role ? Self ?- ? Image ? Trait ? Motive ? Social Role ? Self ?- ? Image ? Trait ? Motive 差错事故? Expert ? I Am Smart ? Persistent ? Personal Achievement ? Healer ? I Help People Help ? Themselves ? Accurate Empathy ? Resourceful Power 护理风险护理安全护理风险风险意识1(安全) 000000000 ……“奶酪原理”对查对制度的认识?“奶酪原理”是安全管理方面的重要理论,讲的是尽管光线很难穿透叠放在一起的若干片奶酪,但事实上每一片奶酪上面都有若干个洞,这些洞代表着每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的“短板”。在只有一片奶酪的情况下,当失误发生或技术短板暴露时,光线即可穿过该片奶酪;如果有一叠奶酪,当光线与第二片奶酪洞孔的位置吻合,可以继续穿过第二片奶酪;当多片奶酪上的洞刚好形成串联关系时,光线会完全穿过,表明安全事故或质量事故必将发生。?据媒体报道,东北某传染病医院为 17 名麻疹患儿误输入已过期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”,引发医疗纠纷,致使患儿家属聚众围堵医院,要求医院给出解释并救治患儿。事发后,当地卫生主管部门立即展开调查,并组织专家对患儿逐一进行会诊。之后,卫生部门对当事的医护人员分别作出下岗、免职及给予记过处分的行政处理。这一事件印证了“奶酪原理”。
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