部气管切开术后改变,局部无红肿。桶状胸,双肺呼吸音粗,双肺未闻及湿罗音。心肝肾无异常。二、病史汇报 2、辅查:( 1)喉部 CT+ 增强提示:右侧声带前缘上方占位性病变术后,右侧声带增厚。(2)胸部定位 CT 回示: ?右肺下叶基底段区周围型肺癌; ?双肺肺气肿; ?左侧胸壁增厚。(3)血生化无明显异常。尿常规: 比重? 1.030 ,红细胞 186.6uL. 二、病史汇报 3、现病史: 2015 年 01 月在我院耳鼻喉科行“气管切开、垂直半候切除术”; 02 月在我科行第一周期化疗(多西他赛 120mg+ 顺铂 100mg+ 氟尿嘧啶 750mgD1-4 ); 03-04 月在我科行 6W 放疗后平稳出院。 1月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、少许痰中带血,于我院行纤支镜检查考虑右肺继发性恶性肿瘤,给予肺部定位拟行放疗,现患者放疗计划完成,为行放疗再次入院。二、病史汇报 4、既往史:有 6+ 年高血压史,于耳鼻喉科住院期间明确诊断为“高血压病 3级高危组( H型) ”,予口服“马来酸依那普利叶酸片”控制血压治疗,自诉检测血压可。否认“肝炎、伤寒、结核”的传染病史。否认“糖尿病、心脏病”等慢性病史,否认药物食物过敏史,无外伤及输血史,有手术史(详见现病史)预防接种史不详。个人史:出身生长于原籍,未曾到过疫区无疫源接触史, 有 30+ 年吸烟、饮酒史,每日吸烟 20 支/日,每日饮酒半斤, 现已戒烟戒酒 9月,无重大精神创伤史。治游史,否认。婚育史:适龄结婚,非近亲结婚,配偶及子女体键。家族史:家族成员均体键,否认家族有类似病史,否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。二、病史汇报 5、目前治疗计划及措施: (1)继续口服马来酸依拉普利叶酸片控制血压并检测血压。(2)尿常规提示异常,目前患者无尿频、尿急、尿痛情况,暂无特殊处理,嘱患者多饮水,适时复查。(3)给予行肺部根治性放疗。
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