60 例,胃管 5例。其中伤口引流管导管滑脱 2 例,尿管 1例。导管滑脱率为: 0.62% 案例背景序号发生时间诊断事件经过 1 2016 年5月7日右股骨骨折术后取内固定患者王少四、女、 51 岁,住院号: 647731 诊断: 右股骨骨折术后取内固定患者于 2016 年5月4日入院,于 5月6日行内固定取出术,术后留置伤口引流管一根,于 5月7日 19:50 家属为其床上擦浴时, 翻身用力过猛,伤口引流管不慎脱出。 2 2016 年6月1日右坐骨囊肿患者肖汉生、男、 59 岁、住院号: 650730 诊断: 右坐骨囊肿患者于 2016 年5月 28 日入院,于 5月 30 日行囊肿切除术,术后留置伤口引流管一根, 于6月1日 19:00 患者翻身用力过猛,伤口引流管不慎脱出。 3 2016 年7月 13 日右股骨骨折患者肖愿心、女、 70 岁、住院号: 655849 诊断: 右股骨骨折患者于 2016 年7月 10 日入院,于 7月 13 日 23:30 患者自行拔除尿管。导管滑脱发生的原因 1导管因素 2医护因素 3患者因素 4认知因素导管因素医护因素管路评估能力不足护理观察不细致交接班不到位专业知识及技术缺乏医疗护理操作不当镇静、约束不当未能满足患者舒适的需要宣教沟通不到位临床提供的导管防脱知识缺乏约束器具使用不当镇静药使用不到位未妥善固定导管护理人员编制不足岗位职责不清人员安排不合理专科知识培训不到位医疗流程不规范干扰护理工作治疗过多护士没有更多时间监护病人 Soft Soft Hard Hard Env Env Leader Leader 医护因素患者因素躁动躁动谵妄谵妄不配合不配合麻醉未醒麻醉未醒紧张害怕紧张害怕舒适度差舒适度差无法与医务人无法与医务人员有效沟通员有效沟通认知因素 1.管道护理知识缺乏。 2.护士对管路滑脱评估的预见性差,风险意识差。
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