范》的要求,为进一步规范护理行为,完善护理记录,提高护理质量,护理文书书写的基本要求如下:?一、符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范》要求。?二、使用国家统一的计量单位及24小时时间制。?三、记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确,纳入病案资料统一管理。?四、版面应整洁,字迹工整,语句通畅,用词准确,内容简明扼要,正确使用医学术语,不得使用省略语及习惯用语。Р护理文书书写的基本要求Р五、书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上后继续书写,保留原纪录清楚、可辨。一页不得多于三处,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。?六、实习、进修、无证护士书写的护理记录,应当由本医疗机构执业护士修改,并在书写者前方画一斜线后签全名,带教老师签名/学生签名。不得以盖章代替签名。民族护士可以不签父名,汉语译名应固定,常用名与身份证名相同。同名必须加以区别。?七、记录内容不应超越护士职责范围,中间应该衔接紧密,不留空格、空行。?八、应使用蓝黑墨水书写,不得遗失、涂改、伪造,并随病历保存。?九、护理程序应始终贯穿于护理记录中。Р护理程序Р护理程序又称护理过程,是指导护理人员以满足护理对象身心需要,恢复或增进健康为目标,科学地确认护理对象的健康问题,有计划地为护理对象提供系统、全面、整体护理的一种护理工作方法。Р由护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价五个步骤组成。?护理诊断是护理程序的核心。Р病人的评估Р一、收集资料的方法?观察是一种技巧,从病人入院护士一开始接触病人观察即应随之开始。?交谈一般分为正式交谈和非正式交谈两种。?体格检查护士通过望、触、叩、听、嗅等方法,了解病人的生命体征? 及各系统的病理改变。?阅读包括病人的门诊病历,各种辅助检查结果等?二、资料的记录?主观资料:即病人对他所经历、感觉、思考内容的诉说。?客观资料:是护士需要通过观察、体检以及借助医疗仪器检出的体征。
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