三查八对

治疗后病情好转。住院的第三天,医生开出乙酰胺 2.5 克和普鲁卡因 2毫克的处方单, 值班护士因工作忙即安排实习医生到药房领药, 当班药剂师郭芳名发药时只看包装盒,未核对药品标名,错将氯化琥珀胆碱作为乙酰胺发给实习医生,实习医生将药带到治疗室后向江芹反映药品剂量、名称与处方内容不一致,江芹发现氯化琥珀胆碱与处方单上的乙酰碱药名不对,认为是乙酰碱的又一名称,即询问实习医生问没问药房是怎么回事,实习医生已问过郭芳名,郭芳名说“差不多是这药”。江芹没有核查即给患者肌注。患者经注射后不久出现嘴唇发紫、脸色苍白、呼吸不规则等症状。医院立即抢救,但抢救无效,患者在十几分钟后心跳和呼吸停止而死亡。真实案例 2 ?事故发生后,镇医院组织调查分析,氯化琥珀胆碱注射液是一种麻醉辅助要,其用法是稀释后气管插管或静脉注射,氯化琥珀胆碱可产生严重危害性心律失常甚至心搏呼吸停止。? 2003 年3月1日,经大冶市医疗事故技术鉴定会鉴定,患者陶明死亡的直接原因是用药错误,该事故为一级医疗事故。? 2006 年9月 19 日,湖北省大冶市人民法院一审一医疗事故罪判处郭芳名、江芹两名被告人有期徒刑各一年。真实案例 2 智者以别人的惨痛教训警示自己, 愚者用自己的沉重代价唤醒别人! 制度的制定来自于惨痛的教训! ?三查八对的临床应用三查八对的内容备药时与备药后查发药、注射处置前查发药、注射处置后查八对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期以前七对:床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法发药、注射、输液时的查对?备药时检查药品是否在有效期内、标签是否清晰;水剂、片剂有无变质;安瓿、注射液瓶有无裂痕;密封铝盖有无松动;输液瓶(袋)有无漏水;药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不合要求不得使用。?备药后必须经第二人核对,方可执行。?麻醉药使用后须保留安瓿备查,同时?在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。