错误的事件。全世界据统计:目前每年实施的大手术为 2.34 亿例每年有将近 100 万人在接受了一次大手术后死亡, 包括手术后病人。台大医学院调查?以查检、开放的问卷方式收集资料, ?调查2003 底-2004 年初的手术情形, 结果发现手术前准备的不完整率达2.2% 。包括以下各项: 1、没有手术同意书。 2、X光片等影像资料不全。 3、病人手圈没戴上。 4、旧病历没准备。 5、饰品╱假牙╱附属物品没有摘除。 6、没有让病患禁食。 7、没有检验报告。国内医学管理专家分析原因 1、给患者及家属增加痛苦 2、给医院带来极大的负面效应 3、带来经济损失 4、给医疗界造成不良的影响 5、社会对医院的不信任 1、麻醉体位改变 2、读片导致的视觉误差 3、老人、小孩及意识不清者不能正确地主动说出自己的信息 4、非电子病历书写字迹潦草时易造成核对错误等患者的 VS:手术前三思八问一思: 关于手术决定,你应该了解……一问:我为什么需要动手术? 二问:如果我不动手术会怎么样? 三问:有没有其他的治疗选择? 二思: 关于手术本身,你应该了解……四问:我需要哪一种类型的手术?有哪些可能的并发症? 五问:我需要哪一种类型的麻醉?有没有专业的麻醉医师全程照护?六问:谁会执行这项手术?他的资历怎么样? 三思: 并于动完手术之后的情形,你应该了解……七问:手术后多久,我才可以回复正常的作息? 八问:我对于这个手术还有哪些疑问? 三分制度七分执行调查: 70% 差错事故发生原因违反查对制度制度落实了吗? 九项患者安全解决方案九项患者安全解决方案 2007 年5月2日世界卫生组织推出: ●看似一样、听似一样的药物名称●患者移交过程中的信息沟通●在正确的身体部位进行正确的程序操作●控制浓缩电解质溶液●在治疗转换时保证药物的准确性●避免导管和管子连接错误●一次性使用注射器械●改善手部卫生,预防卫生保健相关感染
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