0名外科医生的调查问卷显示:21%医生承认在他们的职业生涯中至少发生过一起手术部位错误的事件。全世界据统计:目前每年实施的大手术为2.34亿例每年有将近100万人在接受了一次大手术后死亡,包括手术后病人。台大医学院调查以查检、开放的问卷方式收集资料,调查2003底-2004年初的手术情形,结果发现手术前准备的不完整率达2.2%。包括以下各项: 1、没有手术同意书。? 2、X光片等影像资料不全。? 3、病人手圈没戴上。? 4、旧病历没准备。? 5、饰品╱假牙╱附属物品没有摘除。? 6、没有让病患禁食。? 7、没有检验报告。国内医学管理专家分析原因1、给患者及家属增加痛苦2、给医院带来极大的负面效应3、带来经济损失4、给医疗界造成不良的影响5、社会对医院的不信任1、麻醉体位改变2、读片导致的视觉误差3、老人、小孩及意识不清者不能正确地主动说出自己的信息4、非电子病历书写字迹潦草时易造成核对错误等患者的VS:手术前三思八问一思:关于手术决定,你应该了解……一问:我为什么需要动手术?二问:如果我不动手术会怎么样?三问:有没有其他的治疗选择?二思:关于手术本身,你应该了解……四问:我需要哪一种类型的手术?有哪些可能的并发症?五问:我需要哪一种类型的麻醉?有没有专业的麻醉医师全程照护?六问:谁会执行这项手术?他的资历怎么样? 三思:并于动完手术之后的情形,你应该了解……七问:手术后多久,我才可以回复正常的作息?八问:我对于这个手术还有哪些疑问?三分制度七分执行调查:70%差错事故发生原因违反查对制度制度落实了吗?九项患者安全解决方案2007年5月2日世界卫生组织推出:●看似一样、听似一样的药物名称●患者移交过程中的信息沟通●在正确的身体部位进行正确的程序操作●控制浓缩电解质溶液●在治疗转换时保证药物的准确性●避免导管和管子连接错误●一次性使用注射器械●改善手部卫生,预防卫生保健相关感染