化后的即时评估A.1.3评估原因4因评估结果有疑问进行的复评□A.2被评估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别1男2女□A.2.3出生日期□□□□年□□月□□日A.2.4身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.5社保卡号□□□□□□□□□A.2.6民族1汉族2少数民族_____□A.2.7文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□A.2.8宗教信仰0无1有_____□A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住A.2.10居住情况6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构□1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗A.2.11医疗费用支4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他付方式□/□/□/□A.2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴_____□/□/□/□A.2.13A.2.13.10无1轻度2中度3重度□疾病诊痴呆断A.2.13.20无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5MZ/T039—2013精神疾病5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□A.2.13.3慢性疾病A.2.14.10无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□跌倒A.2.14.20无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.14走失近30A.2.14.30无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□天内意噎食外事件A.2.14.40无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□自杀A.2.14.5其他A.3信息提供者及联系人信息表A.3.1信息提供者的姓名A.3.2信息提供者与1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_____□老人的关系A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话6
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