□R(Ph+0%)□PCR(Ph+1-35%)得:□MinorCR(Ph+36-65%)□MinimalCR(Ph+66%-95%)故推荐格列卫药品的使用为该患者的下一阶段治疗方案。治疗剂量:□400mg□600mg□800mg□其他_____mg备注:注册医生签字:填表日期:中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表姓名性别姓名汉语拼音身份证号照片(蓝色/白色背景照)民族出生日期患者联系电话手机第一联系人姓名联系电话与患者的关系:第二联系人姓名联系电话与患者的关系:再次申请理由陈述申请人签字并按手印:申请时间:以下部分无需申请人负责办理中华慈善总会格列卫病人援助项目管理办公室意见申请声明本人如实反馈本年度经济状况变化,并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关内容的不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。本人遵守项目所有规定,能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方;本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品,不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会格列卫患者援助项目的规定使用援助药品,援助药品只用于受助人本人,且能够遵医嘱用药,不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时,本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会格列卫患者援助项目管理办公室援助药品发放点。如接受援助后,违反项目任何规定,被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符,同意接受中华慈善总会格列卫项目办的处理决定,同意中华慈善总会将追回援助药品,并接受相应的法律处罚。申请人签字:日期:申请人家属签字:日期:与申请人的关系:儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者,(可由法律监护人<父母或法定人员>代签)我声明,我谨代表________________,我已完全知晓GIPAP的相关规定。法律监护人签字:日期:
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