演出经纪机构申请登记表申请事项设立□变更□延续□补证□送达方式自取□挂号信□快递到付□申请类型内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□台湾独资□外商独资□中外合资合作□单位名称基住所本办公地址执照(证书)号情注册资本(万元)类型况固定电话传真电话邮政编码从业人数(人)法姓名性别定代固定电话移动电话表身份证明号码国籍人主要姓名性别负责固定电话移动电话人身份证明号码国籍资本股东名称或姓名国家或地区出资额(万元)出资比例构成情况演出姓名性别资格证书编号身份证号码移动电话经纪人员申报联系人移动电话固定电话?本人(单位)申请设立演出经纪机构,遵守《营业性演出管理条例》及其实施细则等相关规定,确保所提供的申报材料全部真实有效,并且对材料实质内容的真实性负责。传真申请人(签章)?年?月?日电话备注:资本构成方或演出经纪人员超过?3名的,申请人应另附名单。1
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