油库、零售、县公司)负责人现场签发。中国石化动土作业许可证作业证编号:XY001第联共三联(前面使用各部门及县公司拼音大写字母)申请单位零售管理部本部、县公司、基建管理科,新建项目由施工单位申请。申请人站长等监护人施工方安全员、站长等作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点某某区域(如:某某加油站加油区地坪损坏进行动土作业)施工单位施工方涉及的其他特殊作业涉及到什么就填什么作业(几级动火作业、用电作业)等作业范围、内容、方式(包括深度、面积、并附简图):由施工方提供签字:监理或项目经理年月日时分序号安全措施确认人签字1开展JSA风险分析,并制定相应作业程序和安全措施。施工方安全员、站长或油库安全员2地下电力电缆已确认保护措施已落实 3地下通讯电(光)缆、局域网络电(光)缆已确认保护措施已落实 4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实如没有打/ 5已按施工方案图划线和立桩6作业地点处于易燃易爆场所,需要动火时已办理了用火许可证7动土地点有电线、管道等地下设施,已向作业单位交底并派人监护8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员进入口和撤离安全措施已落实:A.梯子;B.修坡道11道路施工作业已报:交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物,并已在总图上做标记16视频监控措施已落实17其他安全措施:要填写施工方安全员、站长或油库安全员申请单位意见:要写意见签字:站长等年月日时分施工单位意见:要写意见签字:施工方安全员年月日时分有关水、电、气(汽)、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见要写意见签字:由施工方负责人签年月日时分项目负责部门审批意见:要写意见签字:由工程主管主要负责人签年月日时分完工验收:要写意见签字:站长年月日时分
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