精准扶贫入户调查表填报日期:年月日镇乡镇(乡)村(居委)组户主相片村组户主民族性别姓名身份户主文化证号程度家庭成员姓名性别出生年日文化程度与户主关系现从事工作户别五保户民政救助户低收入贫困户建档帮扶单位驻村干部联系方式贫困原因立卡劳动从事农业从事其它外出劳动力(人)行业(人)(人)土地耕地面积结构间数面积其中水田土木旱地砖混林果地毡房其它其它健康残疾人口有病能否及时就医能否状况数制表人:涂丹丹第1页参加参加养老保险人数社会参加农村医疗保险保险人数情况收入年总收入其中工资性收入财产性收入家庭经营收入实物折算款总支出情况其中家庭经营费用支出税费支出生产性固定资产折赠送旧年人均纯养殖牲畜存栏(头/只)牲畜存栏(头/只)情况家禽存栏(只)家禽存栏(只)饮水来源自来水深井水浅井水河水塘水其他饮水厕所类型水冲式旱厕无厕所饮水是否是否卫生污染饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上,是缺水半年以上)否贫困户需求:脱贫建议:年月日制表人:涂丹丹制表人:涂丹丹第2页
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