内丘县南赛乡神头村精准扶贫驻村工作队入户调查表门牌号户主性别年龄文化程度健康状况联系电话户别有何特长能否劳动住宅面积耕地面积林地面积全年收入致贫原因收入来源1.种地2.打工3.生意4.补贴5.其他家庭成员与户主关系年龄文化程度能否劳动健康状况有何特长个人年收入备注其他需说明情况需帮助解决的困难有无债务对本村产业发展的建议意愿发展项目脱贫帮扶建议1.发展生产2.易地搬迁3.生态补偿4.发展教育5.社会保障致贫原因分类:1.缺资金2.缺劳力3.缺技术4.因病5.因学6.因残7.因年迈(可多选)农户类别分类:特困户、低保户、五保户、一般农户、致富户、有影响力农户(单选)住宅面积单位:平方米;耕(林)地面积单位:亩;收入(债务)单位:元入户调查人员签字:时间:年月日
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