夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他□/□/□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□□/□/□其他神经系统疾病1未发现2阿尔茨海默症(老年性痴呆)3帕金森病4其他□/□/□其他系统疾病1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤6老年性骨关节病7其他□/□/□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□危险因素控制:□/□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标Kg)6建议接种疫苗7其他结果反馈以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人(家属),并已进行健康指导。签字:(本人)/(家属)反馈人签字:反馈时间:年月日接诊记录表姓名:编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料:就诊者的客观资料:评估:处置计划:接诊医生签字:日期:年月日附件5填表说明1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2.就诊者的主观资料:包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3.就诊者的客观资料:包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4.评估:根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5.处置计划:指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。会诊记录表姓名:编号□□□-□□□□□会诊原因:会诊意见:会诊医生及其所在医疗卫生机构:医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生:会诊日期:年月日
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