腹部B超: 1正常2异常□Р□□□□Р其他 1正常 2异常□Р宫颈涂片*Р1正常 2异常□Р其他*Р现Р存Р主Р要Р健Р康Р问Р题Р脑血管疾病Р1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他□/□/□/□/□Р肾脏疾病Р1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎Р6其他□/□/□/□/□Р心血管疾病Р1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他Р □/□/□/□/□Р眼部疾病Р1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障Р5其他□/□/□Р Р□/□/□Р神经系统其他疾病Р1未发现 2 阿尔茨海默症(老年性痴呆)3帕金森病4其他Р □/□/□Р其他系统疾病Р1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤Р6老年性骨关节病 7其他□/□/□Р住院治疗情况Р住院史Р入/出院日期Р原因Р医疗机构及科室名称Р病案号Р/Р/Р家庭Р病床史Р建/撤床日期Р原因Р医疗机构及科室名称Р病案号Р/Р/Р主要用药情况Р药物名称Р用法Р用量Р 用药时间Р服药依从性Р1规律 2间断 3不服药Р1Р2Р3Р4Р5Р6Р非免疫规划预防接种史Р名称Р接种日期Р接种机构Р1Р2Р3Р健Р康Р评Р价Р1体检无异常□Р2有异常Р异常1 Р异常2 Р异常3 Р异常4 Р健Р康Р指Р导Р Р1纳入慢性病患者健康管理Р2建议复查Р3建议转诊Р□/□/□Р危险因素控制: □/□/□/□/□/□/□Р1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼Р5减体重(目标 Kg ) Р6建议接种疫苗Р7其他Р结Р果Р反Р馈Р以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人(家属),并已进行健康指导。Р Р签字: (本人)/ (家属)Р Р反馈人签字: Р Р反馈时间: 年月日Р化验单粘贴处
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