低人群主要危险因素,有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。三、老年人及高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理。我村191名65岁以上老年人,协助卫生院进行本年度免费体格检查,实体检163人。并在饮食习惯用药及自我保健方面进行了全面指导。对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理,每年进行四次定期随访,并进行一次全面体格检查, 每次随访进行面对面访视,询问病情及用药情况,使随访率达到95%以上。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神病患者建档建卡配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导,并进行随访和指导。我卫生室落实35岁以上首诊测血压制度,年内我辖区共有原发性高血压患者127已建立高血压病患者管理卡127人,管理率85%。年内规范化管理高血压病人19人,规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束,汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人,已建立糖尿病患者管理卡30人,管理率100% 年内规范化管理糖尿病人3人,规范化管理率达100%。第四季度随访工作结束,汇总显示,规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人,血糖达标率为95%。我村管理重症精神病4人,全部登记,并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记,无一例漏登管理病人,精神病排查登记率100%每年对例精神病病人随访4次以上,我们采取上门随访和电话随访两种形式,全面掌握全镇精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导,有效地提高了病人的服药依从性,加强了对患者病情的控制,获得了患者及家属的好评。六、来年慢病工作打算继续落实开展首诊测血压制度,做到发现慢性病患者及时建档、建卡,按要求进行随访工作,对慢性病患者进行健康教育,进行生活方式指导,促使其血压、血糖达标。十里铺村卫生室 XX年12月。。,
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