护理业务查房责任护士报告病历: 患者一般情况。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查的结果治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施、达到的护理效果及尚需要解决的护理诊断/问题。特殊的护理技术或操作技术。护理业务查房责任护士报告病历: 基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习:疾病概述、病因病理、临床表现。护理业务查房护理体检: 全体人员共同到病房,由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检,并询问病人重要病史,通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的,使患者思想放松,乐于配合体检,并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征,发现病人全身或局部的病理形态改变,及时了解病人现存或潜在的健康问题。护理业务查房护理业务查房护理查体: 基本查体:生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。护理业务查房查房指导: 责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。协助解决护理疑难问题。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。护理业务查房讨论: 疾病相关知识。疑难或不妥的护理问题及护理措施提出本专科国内、外护理进展情况。护理业务查房总结:查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简要评价此次查房效果,并予以护理指导。由护士长做简要总结。) 记录重点:责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。护理业务查房建立护理业务查房质量评分标准:从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理
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