□结肠癌□直肠癌□终末期肾病□白内障□唇腭裂□儿童尿道下裂□儿童苯丙酸酮尿症Р是否落实专项救治?(查看住院结算单据) Р□是□否Р采取的治疗方法? □手术□非手术Р是否列入救治计划?(查看专项救治进度计划) □列入□未列入Р费Р用Р报Р销Р情Р况Р1、2016年以来家庭成员患病住院情况?患者姓名( )Р□是□否Р住院是否交住院押金?(现场询问)Р□是□否Р住院时间Р医院名称Р医院属地Р□县域内□县域外Р医院级别Р□一级□二级□三级Р住院总费用Р个人自付费用Р新农合报销Р大病保险报销Р补充保险报销Р民政救助Р补充医疗救助Р其他救助政策Р县级医院是否建立“一站式”结算窗口?救治费用是否通过“一站式”结算?Р□是□否Р未通过“一站式”结算的救助项目是?项目名称( )Р2、2016年以来家庭成员患病住院情况?患者姓名( )Р□是□否Р患病住院是否交住院押金?(现场询问)Р□是□否Р住院时间Р医院名称Р医院属地Р□县域内□县域外Р医院级别Р□一级□二级□三级Р住院总费用Р个人自付费用Р新农合报销Р大病保险报销Р补充保险报销Р民政救助Р补充医疗救助Р其他救助政策Р县级医院是否建立“一站式”结算窗口?救治费用是否通过“一站式”结算?Р□是□否Р未通过“一站式”结算的救助项目是?项目名称( )Р政策知晓Р户内是否有健康扶贫政策宣传册?(现场查看)Р□是□否Р是否知道贫困人口健康扶贫相关政策和救助程序?(现场询问)Р□是□否Р是否知道农村贫困人口在乡镇卫生院住院取消门槛费?(现场询问)Р□是□否Р是否知道农村贫困人口在县域内住院先诊疗后付费政策?(现场询问)Р□是□否Р满意度Р对健康扶贫帮扶措施是否满意?(现场询问) □满意□基本满意□不满意Р对健康扶贫的具体意见建议?Р说明:以上勾选项请在相应选项前“□”内打“√”,其他各项据实填列。Р被核查人确认签名: 被核查人联系电话:Р核查人员签名:
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