员。Р(3)监督管理不力Р这方面存在明显的严重缺陷,例如,工艺单元操作人员在本次以及以前发生的温度偏离事件中没有遵循规定的紧急程序。出现问题时常常不通知管理层,而且违反紧急程序的行为被管理层所认可。操作人员缺乏全面培训以及与认识氢裂解单元操作有关的知识。对于改变催化剂所需的机械变更或操作变更没有实施变更管理计划。Р(4)运行准备和维护工作不充分Р控制室内的温度监控器(数据记录仪)不可靠,有时不能使用,而反应器的绝大部分温度数据是靠这些仪器记录的。在事故发生前,操作人员会不顾数据记录仪的故障继续运行反应器。在反应器某一点的温度超过正常值10℃的情况下,数据记录仪无法指示以便测量更高的温度而报警。由于将现场仪表盘的数据传达给控制室的无线通信器在事故期间不起作用,该单元的冷却阀一直泄漏。紧急泄压系统没有得到过测试以保证其使用的可靠性,操作人员就是在这种条件下运行该单元的。Р(5)操作人员的培训不够Р培训教材过时,单元操作的培训仅局限于工作任务上,且没有形成文件。未制订单元更新培训计划。操作人员在温度仪表方面接受的培训是不充分的,也不理解数据记录仪上的零缺省值可能意味着极高温度,也不理解补充氢流量的降低是发生极高温度偏离的征兆。缺乏异常操作情形的培训以及处理紧急程序的能力。Р(6)操作程序过时且不完善Р操作程序散见于各种文件当中,而且设备和工艺发生变化后操作程序也没有得到更新。从几次事故中得出的事故教训没有结合进操作程序之中。许多操作没有制订操作程序,例如,从反应器下的现场仪表中获取温度数据的活动。操作程序中催化剂床运行温度的极限存在问题。Р(7)工艺危险分析存在错误Р工艺危险分析没有指出所有的危险因素和操作缺陷,没有反映工艺过程中实际使用的设备和仪器所存在的问题,没有恰当地给出以前发生的事故可能造成的灾害性后果,如温度偏离事故。对现场温度仪表盘的安装和使用没有进行过工艺危险分析。
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