2015年7月8日艾滋病病毒职业暴露个案登记表

艾滋病病人Р姓名Р性别Р身份证号Р感染确诊时间Р患者病情Р无症状HIV感染者□Р有症状,但未发展到艾滋病期□Р艾滋病期□Р病毒载量РCD4细胞计数Р(三)暴露源检测机构情况Р检测机构名称Р检测时间Р备注:Р四、暴露后紧急处理Р(一)皮肤Р1.清水冲洗□Р2.是否用肥皂:是□否□Р3.是否挤出损伤处血液: 是□否□Р4.消毒药物: Р5.冲洗时间: 分钟Р(二)黏膜Р1.生理盐水冲洗□Р2.清水冲洗□Р3.其它液体冲洗:Р4.冲洗时间: 分钟Р备注:Р五、评估Р(一)暴露级别Р1级暴露□Р2级暴露□Р3级暴露□Р(二)暴露源头严重程度Р轻度□Р重度□Р不明□Р评估人:Р六、暴露后预防性治疗方案Р1.是否需要预防性用药:是□否□Р2.用何种药物及用量Р(1)Р(2)Р(3)Р3.预防性用药实施机构名称Р4.开始用药时间Р5.停止用药时间Р6.因毒副作用,修改治疗方案Р7.副作用Р肝功能检查Р肾功能检查Р七、症状Р暴露后4周内是否出现急性HIV感染症状:是□否□Р何种症状Р持续时间Р备注:Р八、HIV血清学检查Р项目Р日期Р结果Р检测机构Р采血人Р证明人Р检验人Р暴露24小时内Р4周Р8周Р12周Р6个月Р1年(必要时)Р备注:Р九.结论Р1.暴露后未感染HIV □Р2.暴露后感染HIV □Р备注:(如暴露者在暴露前、后6个月内发生过可能感染艾滋病病毒的其它高危行为,或者有线索显示暴露者感染的病毒不是来自本次职业暴露的,应当根据需要进一步做分子流行病学检测,并根据检测结果判定暴露感染者感染的病毒是否来自本次职业暴露。)Р填表单位______________________ 填表人______________________Р审核人______________________ 填表时间______________________Р联系电话______________________