欠完整:Р术后2小时内无体温记录。Р漏填、错填输液实量。Р新生儿相关记录欠完整:Р监护记录数字涂改明显。Р入院沟通“母乳收集和管理”缺家长签名。Р新生儿入院记录单未填写性别。Р呼吸机记录单缺护士签名。Р4、入院评估单:Р漏填、错填选项:如入院日期、婚姻情况、宗教信仰、文化程度、提供资料者姓名、末次月经时间等。Р既往史描述不准确。Р视力评估近视无具体度数,视力障碍未评分。Р评估疼痛分数与患者实际情况不相符。Р评估单缺手签名。Р跌倒危险因素未评估。Р5、手术交接单:Р交接内容未准确填写,漏填特殊交接项目:如尿管、水囊管、引流管、输注药品剂量等。Р交接药品、物品填错位置。Р术后回病房未续打交接单,缺交班者及交接时间。Р药物及用法书写格式错误,缺手写签名。Р6、其他:Р手术安全核查单勾选缺项。Р新生儿身份核实单中性别未核实签名。Р婴儿微量血糖未及时记录Р药物引产记录中阴道裂伤未勾选。Р待产记录患者为双胎但记录成单胎。Р临产记录第二页无日期。Р内容不一致的情况:体温单及护理记录单入院时间、出入量不一致等。Р三、改进措施:Р通过全院护理文书的检查,护理文书质量有了一定的进步,但还待提高,为提高护理文书书写质量,现提出改进措施如下:Р针对评估单、体温单及交接单等漏填错填、各报表填写病情不一致等情况,各病区应加强督导检查,加大惩罚力度,避免护理人员填写记录时不细致,导致漏填错填。Р通知信息科优化体温单界面:Р及时剔除出院病人的姓名,避免记录体温时错记到其他同样床号的病人。Р病人迁床后,及时更改体温单床号,避免批量筛查体温漏筛,漏拷体温。Р3、加强电子病历书写方法培训,护理人员均需掌握书写规范及下标、下划线等书写方法。Р4、各加强专业知识培训,提高患者现病史、既往史描述的准确性及前后连贯性。Р5、新增护理记录表需及时培训,护理人员人人掌握新表记录方法。发现护理记录表问题,及时优化记录表格式。
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